Fragebogen

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Beginn der Wahrnehmung des Brummtons
Wann haben Sie den Brummton zum ersten Mal wahrgenommen ?

 
Wie war die erste Wahrnehmung des Brummtons ?

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Fühlten Sie sich möglicherweise schon vor diesem Zeitpunkt beeinträchtigt, ohne jedoch
einen Ton wahrgenommen zu haben ?
Wie war die Beeinträchtigung und gab es besondere Umstände vor der Erstwahrnehmung ?

 
Hat sich die Qualität des Brummtons seit dieser Zeit grundsätzlich verändert ?
Fragen zur Wahrnehmung des Brummtons - Ort                               ( k.A. - keine Angabe )
Wo hören Sie den Brummton ?

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Sind Sie beruflich auch dem Brummton ausgesetzt ?
Wie lange sind Sie beruflich am Tag / in der Woche dem Brummton ausgesetzt ?

Bitte beschreiben Sie kurz die Art der Räumlichkeiten und / oder den Ort !
 
Gibt es Orte oder Räumlichkeiten, die bisher noch nicht berücksichtigt wurden ?
Fragen zur Wahrnehmung des Brummtons - Zeit
Wann hören Sie den Brummton zu Hause am häufigsten?

 
Bitte geben Sie die Uhrzeiten (von SS:MM bis SS:MM) auf den Tag bezogen an !

Bei sehr unterschiedlichen Zeiten sind mehrere Angaben möglich.

 
Wann hören Sie allgemein den Brummton am häufigsten ?

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Wann hören Sie den Brummton draußen ?
Bitte beschreiben Sie den Zeitpunkt der Hörwahrnehmung in Verbindung mit dem Ort !
 
Hören Sie den Brummton auch im Urlaub ?
Bitte beschreiben Sie den Zeitpunkt der Hörwahrnehmung in Verbindung mit dem Ort !
 
Hat der Brummton für Sie immer die gleiche Intensität ?

Bitte geben Sie die Uhrzeiten (von SS:MM bis SS:MM) der Intensitätsspitzen an !

oder:




Nähere Beschreibung des Brummtons
Wie empfinden Sie den Brummton ?


Beschreiben Sie bitte Ihre psychische Belastung !

 
Wie hört sich der Brummton an?
extrem tief
eindringlich		 tief
schrill		 mittel
blubbernd		 hoch
pulsierend		 dumpf
schwebend		 brummend
 
Bitte beschreiben Sie den Brummton näher !
 
Spüren Sie ein Druckgefühl auf den Ohren ?
Empfinden Sie Ohrenschmerzen, wenn Sie den Brummton hören ?
Mit welchem Ohr hören Sie den Ton ?
               






 
Hören Sie im Zusammenhang mit dem Brummton einen extrem hohen Pfeifton ?
Ist dieser Pfeifton für Sie eindeutig abgrenzbar zu einem Tinnitus ?
Wann hören Sie den Pfeifton ?
unabhängig vom Brummton
unmittelbar vor dem Brummton
unmittelbar nach dem Brummton		 schon lange vor dem Brummton
während des Brummtons
 
Sehen Sie einen direkten Zusammenhang zwischen diesem Pfeifton und dem Brummton ?

Bitte nähere Ausführungen, falls noch nicht abgefragt !

 
Wo empfinden Sie den Brummton lauter ?

Körperliche Wahrnehmung des Brummtons
Nehmen Sie den Brummton auch körperlich wahr ?

 
Wie nehmen Sie die Vibrationen wahr ?
Vibrieren in den Händen
Vibrieren in den Beinen		 Vibrieren im Brustkorb
Vibrieren des ganzen Körpers		 Vibrieren im Kopf
 
weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Wie reagiert Ihr Herz auf den direkten Brummton ?



 
Wie reagiert die Atmung auf den direkten Brummton ?






 
Was empfinden Sie weiterhin bei direkter Brummtoneinwirkung ?
Dröhnen des Kopfes
Kloßempfinden im Hals		 Augenbeschwerden
Herzschmerzen		 Magenschmerzen
Muskelverspannungen
unangenehme Empfindungen im Hinterkopf
unangenehme Empfindungen direkt hinter den Ohren
unangenehme Empfindungen Enddarmausgang		 Muskelzuckungen
kleine epileptische Reaktionen
Ticks werden provoziert
unangenehme Empfindungen Speiseröhreneingang
nadelähnliches Pieken in den Endgliedmaßen
weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Wie wirkt sich die Direkteinwirkung des Brummtons auf Ihr Schlafverhalten aus ?



 
Reagiert Ihr Körper auf den Pfeifton gleich ?
Wie ist Ihre körperliche Wahrnehmung, wenn Sie den Pfeifton hören ?
Machen Sie bitte nähere Angaben bei einem Unterschied zum Brummton !
Allgemeine Fragen zur Wahrnehumg des Brummtons
Über welches Medium nehmen Sie den Brummton wahr ?

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Können Sie den Brummton eindeutig von üblicher Lärmbelästigung unterscheiden ?

 
Ist aus ihrer Sicht die Brummtonintensität abhängig vom Erholungszustand / vom Stress ?
Ist der Brummton für Sie im erholten Zustand erträglicher ?

weitere Beschreibungsmöglichkeiten zu Intensitätswahrnehmung und Erträglichkeit:

 
Hat aus Ihrer Sicht das Wetter einen Einfluß auf die Intensität des Brummtons ?
Welchen Einfluß hat die Temperatur ?
Welchen Einfluß hat die Luftfeuchtigkeit ?
Welchen Einfluß hat der Luftdruck ?
Welchen Einfluß hat das Raumklima ?
Machen Sie bitte Angaben zu Luftfeuchtigkeit und Temperatur !
Bisherige ärztliche Untersuchungen
Welche Ärzte und Fachärzte konsultierten Sie wegen des Brummtons ?

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Welche Untersuchungen führte der Hals-Nasen-Ohren-Arzt durch ?
Stimmgabelprüfung (Rinne/Weber)
Lautheitsausgleichstest (Fowler/ SISI)
Tonschwellenaudimetrie		 Tinnitus-Untersuchung
Stapediusreflexmessung
andere Untersuchungen		 Tympanometrie
DPOAE
BERA
weitere Beschreibungsmöglichkeiten:
Ergebnisse des Hals-Nasen-Ohren-Arztes:

 
Ergebnisse der anderen Ärzte:

 
Wußten die Ärtze über das Brummton-Phänomen Bescheid ? Wie wurde Ihre Konsultation
wegen des Brummtons vom Arzt interpretiert ?

 
Wurden Sie von den Ärzten als Unglaubwürdige/r bezeichnet ?
beispielsweise als:

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Erhalten Sie aufgrund Ihrer Beschwerden, bedingt durch den Brummton, eine Krankschrift ?

Hörvermögen und Vorerkrankungen                                                  ( k.A. - keine Angabe )
Bitte geben Sie Ihr Hörvermögen vor der ersten Wahrnehmung des Brummtons an !
Tragen Sie Hörgeräte ?


 
Tragen Sie ein Cochlea-Implantat ?


 
Haben Sie Vorerkrankungen der Ohren ?
chronische Tubenfunktionsstörungen chronische Otitis externa Zoster Oticus
Hörsturz
Tinnitus		 Knalltrauma
Morbus Meniére		 chronische Otitis media
Kinetosen - Schwindel		 Mastoiditis
Otosklerose
nähere Angaben möglich oder Nennung anderer Syndrome:

 
Haben Sie andere Vorerkrankungen ? Nennen und/oder beschreiben Sie diese !

 
Haben Sie Zahnfüllungen aus Amalgam ?

Gesundheitliche Beeinträchtigungen durch den Brummton
Hat sich Ihr Gesundheitszustand im Zusammenhang und seit Wahrnehmungsbeginn
des Brummtons verschlechtert ?

 
Haben Sie an Gewicht verloren durch die Brummtoneinwirkung ?

Wieviel Kilogramm haben Sie abgenommen ?  
Seit wann ?  
 
An welchen körperlichen Symptomen leiden Sie im Zusammenhang und
seit Wahrnehmungsbeginn des Brummtons ?

allg. Leistungsbeeinträchtigung
Konzentrationsminderung
ADS / ADHS
Verärgerung
innere Unruhe
Angstzustände
Einschlafstörungen
Schwindel
Magenbeschwerden
Verspannungen im Nacken
Verspannungen im Rücken
Beeinträchtigung der Arme
Beeinträchtigung der Beine
Zahnfleischerkrankung
Atembeschwerden
Herzbeschwerden
Bluthochdruck
Kopfschmerzen		 Lärmdesensibilisierung
Konzentrationsstörung
Ticks
Unzufriedenheit
depressive Verstimmung
Schweißausbrüche
Durchschlafstörungen
Gangstörungen
Magengeschwür
Nackenschmerzen
Rückenschmerzen
Armschmerzen
Beinschmerzen
Zahnfleischrückgang
Asthma
Herzrhythmusstörung
Blutdruckschwankungen
Migräne		  
Gedächtnisstörung
Epilepsie
Gereiztheit
Depression
Kälteempfinden
Schlaflosigkeit
Erbrechen
Durchfall
harter Stuhlgang
 
 
 
 
 
Herzrasen
niedriger Blutdruck
Benommenheit

 
Erlitten Sie Sehstörungen oder Augenbeschwerden ?

nähere Beschreibung der Veränderung:
Erlitten Sie Höhrstörungen oder Ohrenbeschwerden ?

nähere Beschreibung der Veränderung:
Beschreiben Sie andere, nicht aufgeführte Erkrankungen und erwähnte bei Bedarf näher !

 
Wie schnell erholen Sie sich nach einer Brummtonpause oder -abschwächung von
ca. 1 Woche ?


 
Hegen Sie noch die gleichen Empfindungen durch Einwirkung des Brummtons am
nächsten Tag, falls Sie sich in einer anderen Umgebung befinden, und wie lange ?
halten unverändert an
Ohrendruck bleibt
Magenschmerzen
Lichtempfindlichkeit		 Schwindelgefühl bleibt
habe Ohrenschmerzen
Kopfschmerzen
Sehstörungen		 Benommenheit bleibt
Verspannungen
Lärmempfindlichkeit
Appetitlosigkeit
weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Hat sich Ihr Tagesrhythmus durch die Auswirkungen des Brummtons verändert ?

nähere Beschreibung der Veränderung:

 
Hat sich Ihr Lebensrhythmus durch die Auswirkungen des Brummtons verändert ?

nähere Beschreibung der Veränderung:
Berufliche Beeinträchtigungen durch den Brummton
Fühlen Sie sich beruflich durch die Auswirkungen des Brummtons beeinträchtigt ?
Hat sich Ihre Arbeitszeit verändert ?


Erlitten Sie finanzielle Einbußen durch die Auswirkungen des Brummtons ?

 
 
Sind Sie öfters wegen des Brummtons krankgeschrieben worden?




  
 
   
Waren Sie wegen der Auswirkungen des Brummtons schon im Krankenhaus ?

Machen Sie bitte nähere Angaben !
Wohnortbeschreibung
Ortsgröße:
Wohnort:

Straßenverkehr:

Standort:

weitere Beschreibungsmöglichkeiten:

 
Lärmabschirmung durch Fensterabdichtung:
Wohungsbeschreibung
Wohnhaus:

Gebäudeart:

durchschnittliche Größe und Höhe der Wohnräume:
Mauerwerk:


          /           außen:     
Lüftungsanlagen / Klimaanlagen:
Lüftungsanlage in der Küche
Lüftungsanlage im Müllraum		 Lüftungsanlage im Bad
Lüftungsanlage in der Tiefgarage		 Klimaanlage
 
Heizung:
Einzelheizung /Ofen
Zentralheizung		 Etagenheizung
Fußbodenheizung		 Heizungsanlage
 
Heizbrenntechnik:
Stromleitungen:
weitere Beschreibungsmöglichkeiten Ihrer Wohnung:

 
Womit kochen Sie ?
Mögliche Lärmbelästigung am Brummtonort                                                                    ( k.A. - keine Angabe )
















Schwerlasttransporter / LKWs:
 
Autobahn:                     
 
Windkrafträder:        

 
Stromumspannwerk:      

 
gewerbliche Anlagen:

 
Bitte beschreiben Sie die gewerblichen Anlagen !

 
Könnte sich Ihr Gehör auf den Brummton als Verkehrsteilnehmer konditioniert haben ?
Es wird nach einer möglichen Reaktionsänderung des Gehörs auf den Verkehrslärm gefragt.

 
Könnte die oben aufgeführte mögliche Lärmbelästigung den Brummton verdecken, sodaß
der Brummton über das Gehör leiser wahrgenommen wird ?
Möglicher Elektrosmog am Brummtonort
Sendetürme:

 
Antennen / Mobilfunkantennen:

 
Starkstromleitungen / Hochspannungsleitungen:
             
 
weitere Bemerkungen möglich:
Wahrnehmung des Brummtons anderer Personen in Ihrer Umgebung
Gibte es in Ihrer Umgebung Personen, die auch den Brummton hören und darunter leiden ?

Um welche Personen handelt es sich ?

 
Beobachten Sie in Ihrer Umgebung Personen, die dieselben Symptome beklagen, ohne jedoch
den Ton zu hören ?

Um welche Personen handelt es sich ?

 
weitere Angaben zu den o.g. Personen möglich:

 
Wie nehmen Personen, die den Brummton weder hören noch fühlen, Ihre Aussagen zu Ihrer
Wahrnehmung und der beeinträchtigenden Wirkung auf ?

 
Kennen Sie Personen in Pflegeeinrichtungen, die vom Brummton-Phänomen berichten ?
Wird auf die Belange dieser Pflegepersonen eingegangen ?

weitere Angaben möglich:

 
Leiden Haustiere unter dem Brummton ? Sie können hier nähere Angaben machen !
Mögliche Schutzmaßnahmen vor dem Brummton
Können Sie sich vor dem Brummton schützen ?

Wenn Sie sich schützen können, sind wir an Ihren Maßnahmen sehr interessiert ?
Bitte zählen Sie diese auf und erklären ggf. die Wirkung der Maßnahme !

 
Helfen Ihnen folgende Schutzmaßnahmen ?


Bitte erläutern Sie, warum Ihnen eine dieser Maßnahmen nicht oder besonders gut half !

 
Gab es weitere Schutzmaßnahmen Ihrerseits, die jedoch nicht geholfen haben ?

Wenn ja, sind wir an Ihren Erfahrungen sehr interessiert ?
Bitte zählen Sie diese auf und erklären ggf. die Wirkung der Maßnahme !

 
Sind Sie wegen des Brummtons umgezogen ?

Geben Sie uns bitte Auskunft zu Umzugsanzahl, Standortwechsel und Nutzen !
Allgemeine Fragen zum Brummton
Führen Sie eine Tagebuch über den Brummton ?

Welchen Nutzen bringt Ihnen dieses Tagebuch ?

 
Sind Ihnen Todesfälle, die auf die Einwirkung des Brummton beruhen, bekannt ?

Beschreiben Sie bitte die Umstände und evtl. die Todesursache !

 
Gibt es Orte in Deutschland, an denen Sie sich oft befinden und keinen Brummton hören ?
Bitte zählen Sie diese auf ! Vielleicht ist eine Datums- oder Zeitangabe möglich ?

 
Gibt es Orte im Ausland, an denen Sie sich gern aufhielten, weil Sie keinen Brummton hörten ?
Bitte zählen Sie diese auf ! Vielleicht ist eine Datumsangabe möglich ?

 
Wann haben Sie vom Brummton-Phänomen erfahren ? Wieviel Zeit ist seit der ersten
Brummtonwahrnehmung vergangen ?

 
Wie, wodurch, worüber haben Sie vom Brummton-Phänomen erfahren ?
Fragen zur Aufklärung des Brummtons
Haben Sie schon etwas unternommen, um die Herkunft des Brummtons zu erfahren ?

Bitte berichten Sie von Ihren Erfahrungen !

 
Haben Sie eine mögliche Erklärung für den Brummton ?

Bitte beschreiben Sie die möglichen Ursachen !
Persönliche Einschätzung
Um Ihre Aktivitäten und Antworten würdig darzustellen, wird um eine Selbsteinschätzung
Ihrer Persönlichkeit gebeten.
eher introvertiert
stressstabil
aktiv
kreativ
hystersich / cholerisch		 kontaktfreudig
gelassen
durchsetzend
pragmatisch
 		 eher extravertiert
reizbar
anpassend
egozentrisch
 		 sensibel
flexibel
entschlossen
sachlich
 
weitere Angaben möglich:
Platz für weitere Bemerkungen
Hier können Sie weitere Bemerkungen niederschreiben.
Frage zur Petition
Was würde eine Nichtberücksichtigung der Petition zukünftig bewirken ?
Welche Gesetzte werden aus Ihrer Sicht durch den Brummton verletzt ?
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Ich bitte um die Zusendung der Petitionsunterlagen per Email !
 
Ich wünsche die automatische Zusendung meiner Eingaben per Email.  
(Alle Daten sind schlicht untereinander geordnet.)
 
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